失眠的病因很多，张景岳概括为“有邪”、“无邪”二类，认为“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证”。李中梓认为：“不寐之故有五，一曰气虚……，一曰阴虚…，一曰痰滞……，一曰水停……，一曰胃不和。”《类证治裁》曰：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”说明阴阳失调乃不寐之根本。

不寐（失眠）的病因病机

不寐（失眠）与心、肝、脾、肾、胆功能失调相关：心主神明，心神失养或被扰则不寐；肝主疏泄，肝郁化火或肝血不足致魂不守舍；脾主运化，气血不足或痰湿内生均可致病；肾主藏精，肾阴不足则心肾不交；胆主决断，胆气虚弱或胆郁化火均会引起不寐。

病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。病位主要在心，与肝、脾、肾、胆相关。病理性质分虚实：虚者阴血不足，心失所养；实者邪气内扰，心神不安。

不寐的证型鉴别诊断

心肾不交证

本证由肾阴不足，心火偏亢所致。临床表现为难以入睡，甚则彻夜不眠，伴头晕耳鸣、心悸健忘、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软，男子遗精，女子梦交。舌红少苔，脉细数。鉴别要点：肾阴亏虚（腰膝酸软、潮热盗汗）与心火偏亢（心烦不寐、心悸健忘）并见，水火失济。

心阴亏损证

本证因心阴不足，虚热内扰所致。主要表现为不易入睡，心悸而烦，多梦健忘，兼潮热盗汗、手足心热、口燥咽干。舌红少苔，脉细数。鉴别要点：以心阴不足症状为主，无明显肾虚表现，与心肾不交证鉴别。

心脾两虚证

本证多由思虑过度，劳伤心脾，气血两虚所致。临床以多梦易醒，心悸健忘为特征，伴面色无华、神疲肢倦、食少便溏。舌淡苔薄，脉细弱。鉴别要点：心血不足（心悸健忘）与脾气虚弱（食少便溏、神疲肢倦）并见，属气血两虚证。

心胆气虚证

本证因心胆气虚，决断无权所致。主要表现为恐惧不能独自睡眠，寐而易惊，伴心悸不宁、多疑善惑、气短倦怠、头晕目眩。舌质胖淡，脉细弱而缓。鉴别要点：睡眠易惊醒，伴胆怯易惊、气短倦怠等气虚表现。

心火亢盛证

本证因情志抑郁化火或火热内侵，心火炽盛所致。临床表现为失眠多梦，胸中烦热，心悸怔忡，兼面赤口苦、口舌生疮、小便短赤疼痛。舌尖红，脉数。鉴别要点：心经实热突出，与虚热证的潮热盗汗、手足心热有明显区别。

余热扰膈证

本证多由外感热病后，余热未清，留扰胸膈所致。主要表现为坐卧不安，难于入寐，虚烦不宁，伴胸膈窒闷、嘈杂似饥。舌质红，苔薄黄，脉数。鉴别要点：病位在胸膈，以虚烦不宁、胸膈窒闷为特征兼症。

肝郁化火证

本证因情志不舒，肝气郁结化火所致。临床表现为睡卧不宁，多梦易醒，烦躁易怒，伴胸胁胀满、喜太息、口苦目赤、小便短赤。舌红苔黄，脉弦数。鉴别要点：肝气郁结（胸胁胀满、喜太息）与肝火上炎（口苦目赤、烦躁易怒）并见，属实证。

痰热内扰证

本证多由饮食不节，痰湿内生郁而化热所致。主要表现为睡卧不宁，多梦易醒，心烦惊悸，伴胸闷多痰、恶心欲呕、口苦而粘。舌红苔黄腻，脉滑数。鉴别要点：痰湿内阻（痰多胸闷、恶心欲呕）与热象（口苦、苔黄腻）并见，属痰热交阻证。

食滞胃脘证

本证因饮食不节，食积胃脘，胃气不和所致。临床以不寐，脘腹胀痛，嗳气酸腐为特征，伴大便不爽。苔腻，脉滑。鉴别要点：有饮食不节史，以脘腹胀痛、嗳气酸腐等食积胃脘表现为突出兼症。

不寐（失眠）鉴别诊断要点

不寐（失眠）鉴别首先当辨虚实。虚证不寐多渐起，病程较长，伴正气不足表现（面色无华、神疲肢倦等），病位在心、脾、肾、胆，证型包括心肾不交、心阴亏损、心脾两虚、心胆气虚；实证不寐多暴起，病程较短，伴邪气内扰症状（烦躁易怒、胸闷多痰等），病位在心、肝、胃，证型包括心火亢盛、余热扰膈、肝郁化火、痰热内扰、食滞胃脘。

鉴别各证型需重点关注睡眠特点、兼症及舌脉象：如心肾不交证以彻夜不眠、腰膝酸软、潮热盗汗为特点；心脾两虚证见多梦易醒、食少便溏；肝郁化火证则表现为烦躁易怒、胸胁胀满、口苦目赤。虚证多舌红少苔、脉细数或舌淡苔薄、脉细弱；实证多舌红苔黄、脉数或苔腻、脉滑。

总之，不寐鉴别诊断应综合病史、症状、舌脉，分清虚实寒热，辨明病位病性，为临床治疗提供准确辨证依据。